herniere-disc-intervertebral

Hernia de disc lombara (HDL): Cum o diagnosticam si tratam corect?

Hernia de disc lombara este o deplasare a discului intervertebral. Cele mai frecvente hernii de disc lombare apar la nivel L5-S1 si L4-L5.

Clinic se constata sciatica unilaterala, adica dureri ale coloanei lombare cu iradiere pe membrul inferior cu parestezii (amorteli) in degetul mare sau in calcai si degetele mici iar in unele cazuri, pareza de sciatic popliteu extern sau intern. Metoda imagistica de electie pentru diagnosticul herniei de disc lombare este rezonanta magnetica nucleara (RMN). Tratamentul HDL este medicamentos si chirurgical.

Tratamentul medicamentos se face cu antialgice, antiinflamatoare, miorelaxante, fizioterapie, kinetoterapie, iar cel chirurgical – prin abord transcanalicular deschis sau sub microscop operator, precum si prin abord intradiscal prin chimonucleoliza si chirurgie minim invaziva prin nucleotomie manuala percutana, discectomie lombara percutana, discectomie laser, discectomie endoscopica percutana.

Durerea de spate la nivelul coloanei lombare este a doua cea mai frecventa durere care necesita atentie medicala. Este cauza cea mai frecventa de dizabilitate la persoanele pana in 45 de ani. Numai 1% din pacientii cu dureri de spate ale coloanei lombare o sa aiba sindrom de compresiune radiculara, adica durere si amorteli pe picior, si 1-3% au hernie de disc lombara.

Hernia de disc lombara apare prin hernierea posterolaterala a discului intre vertebre producand afectarea nervului sciatic sau prin hernierea centrala a discului rezultand sindromul coada de cal. Cele mai frecvente hernii de disc lombare se produc la nivel L5-S1:45-50%, L4-L5:40-45%, L3-L4:5%.

Simptomatologia herniei de disc lombare

Hernia de disc lombara la nivel L5-S1 comprima radacina nervoasa S1. Durerea merge pe fata posterioara a coapsei si gambei pana in calcai. Pacientul are amorteli in calcai si degetele mici. Cand are pareza SPI, nu poate merge pe varfuri si nu are forta sa impinga degetele mici inainte. Hernia de disc lombara la nivel L4-L5 comprima radacina nervoasa L5.

Durerea merge pe fata posterioara a coapsei, coboara pe fata antero-laterala a gambei pana in glezna. Pacientul are amorteli in degetul mare. Cand exista pareza SPE, pacientul nu poate merge pe calcaie si nu poate ridica degetul mare. Hernia de disc lombara L3-L4 comprima radacina nervoasa L4. Durerea merge pe fata anterioara a coapsei pana la genunchi si coboara pe fata interna a gambei pana la maleola interna. Cand exista pareza de cvadriceps, pacientul nu poate urca sau cobori scarile sau stand intins la pat nu poate ridica coapsa piciorului.

Testul cel mai frecvent utilizat pentru declansarea durerii in hernia de disc lombara este testul Lasseque. Pacientul sta pe spate cu picioarele intinse pe pat. Medicul ridica piciorul in extensie si apare durerea la nivelul coloanei lombare.

Investigatii paraclinice

Evaluarea radiologica se face prin radiografie de coloana lombara, computer tomograf si rezonanta magnetica.

Radiografia de coloana lombara este normala la majoritatea pacientilor sub 50 ani si poate arata diverse anomalii congenitale cum este spina bifida oculta sau modificari degenerative cum ar fi osteofitele sau ciocuri sau micsorarea spatiului intervertebral, mai ales la L4-L5 si L5-S1.

Computerul tomograf (CT) si rezonanta magnetic nucleara (RMN) evidentiaza cel mai bine hernia de disc lombara. Pe CT dar mai ales pe RMN se vede deplasarea localizata a materialului discal. Dupa gradul deplasarii, poate fi protruzie, adica baza este mai mare decat extensia durala, extruzie, baza mai ingusta decat apexul, sechestrare, materialul discal deplasat nu mai are continuitate cu discul. Pe de alta parte, herniile de disc pot fi hernii continute (protruzii discale si hernii exteriorizate subligamentar) si hernii necontinute (hernii excluse sau sechestre).

Localizarea herniilor de disc: posterioara, care, la randul ei, este centrala sau paracentrala, posterolaterala: foraminala, laterala: extraforaminala, anterioara si intravertebrala sau noduli Schmorl.

Herniile de disc paramediene si foraminale comprima radacina care traverseaza foramenul (hernia discului L4-L5 comprima radacina L5), iar herniile de disc extraforaminale L4-L5 (laterale) comprima radacina L4.

Discografia este indicata in caz de discordanta clinico-radiologica (pacientii acuza lombalgie iradiata in fesa si picior cu semne de compresiune a radacinii nervoase, negative sau lipsite de claritate pe imaginile CT, RMN. Este efectuata cu scopul de a determina prezenta durerii discogene la un anumit nivel intervertebral.

Tratamentul HDL

Tratamentul herniei de disc lombare consta in tratament medicamentos si chirurgical.

Tratament medicamntos

1. Repaus la pat, maximum 7 zile. Prelungirea repausului la pat are consecinte psihice negative, deoarece pacientul are impresia de om bolnav.

2. Proceduri fizio-kineto-terapeutice. Aceste proceduri se recomanda pentru efectul relaxant muscular, antialgic si tonic general. Masajul, aplicarea locala de caldura (parafina, diatermice, ultrasunete) sau de frig (gheata si masajul cu gheata), precum si stimularea electrica nervoasa transcutanata sunt larg folosite in tratamentul conservator al durerilor de spate. Ele urmaresc controlul durerii si al procesului inflamator, refacerea amplitudinii miscarilor, precum si asimilarea exercitiilor fizice de catre pacient, in scopul continuarii acestora la domiciliu.

3. Medicatia antialgica. Aceasta medicatie este folosita in cazul durerilor lombare usoare sau moderate. Se recomanda paracetamolul in cantitate de 2-3 grame pe zi fractionat la 4-6 ore sau tramadolul de 50 si 100 mg, maximum 200 mg pe zi fractionat de 2-3 ori pe zi.

4. Analgeticele opioide. Se prescriu pacientilor cu dureri intense: codeina 40-60 mg/ore. Se asociaza cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Opioide mai puternice se folosesc numai in cazuri speciale, cand celelalte mijloace terapeutice nu au dat rezultate. Aceasta medicatie trebuie folosita cat mai putin in regim ambulatory.

Preferatele cititorilor:  Micul dejun îngraşă sau slăbeşte? Vezi care e adevărul!

5. AINS au efecte antiinflamatorii si antialgice. In cazul pacientilor cu risc de a dezvolta leziuni digestive, se folosesc preparate cu actiune cat mai selectiva pe COX2: meloxicam (movalis) 7,5mgx2/zi, nimesulid (aulin) 100mgx2, celecoxib (celebrex) 100mgx2/zi.

Pentru a obtine o analgezie rapida, pot fi folosite preparate din grupul oxicamilor (piroxicam, flamexin) sau derivati de acid propionic (ketoprofen, tador). AINS se folosesc 2-4 saptamani.

6. Terapia injectabila locala se poate folosi concomitent cu metodele precedente. Se fac infiltratii paravertebrale in punctele dureroase cu amestec de xilina si diprofos sau dexametazona.

7. Preparate miorelaxante se folosesc in asociere cu AINS in perioada de contractura musculara. Acestea sunt clorzoxazona, miolastatul sau mydocalmul. Doza este de 50 mg de 3 ori pe zi.

8. Administrarea de anxiolitice si antidepresive.

9. Alte proceduri folosite in durerea lombara sunt reprezentate de: acupunctura, elongatii si terapie fizica manuala.

Pentru a preveni recurentele, pacientul trebuie educat in ceea ce priveste tipurile de miscari permise si interzise, dozarea efortului, protectia coloanei. La nevoie, se recomanda schimbarea locului de munca sau imbunatatirea ergonomiei acestuia. Pacientii cu status educational precar, cei deprimati, cu satisfactii profesionale reduse si cei care primesc compensatii materiale pe perioada episodului dureros acuza mai frecvent recurente ale bolii.

Tratamentul chirurgical al herniei de disc lombare

Scopul tratamentului chirurgical in HDL este disparitia durerii, asociata cu reducerea morbiditatii, conservarea anatomiei si pastrarea miscarii normale a segmentului afectat.

Indicatii:

Daca tratamentul medicamentos nu da rezultate: 85% din pacientii cu HDL in puseu acut se vor ameliora fara operatie. Daca dupa 4-8 saptamani de la debut durerile si amortelile pe picior nu se amelioreaza, se va opera.
In urgenta (in primele 48 de ore de la debut)
sindrom coada de cal, produs de hernia de disc mediana cel mai frecvent avand canal vertebral stenozat. Se manifesta clinic prin tulburari sfincteriene: retentie urinara, adica pacientul nu mai poate urina, sau incontinenta urinara, adica pacientul pierde urina fara sa simta. Acelasi lucru se poate intampla la materii fecale cu retentie sau pierdere involuntara de materii fecale. Alte manifestari clinice sunt anestezie perianala, deficite motorii care cuprind mai multe radacini nervoase si tind sa progreseze spre paraplegie, sciatica unilateral sau bilateral, absenta reflexului achilean, disfunctii sexuale.
b. deficit motor progresiv (pareza EHL, SPE, SPI). Pareza sau plegia de durata foarte mare este o indicatie indoielnica de interventie chirurgicala de urgenta.

Tipuri de interventie chirurgicala in HDL.

Aborduri transcanalare
Aborduri intradiscale

Abordurile transcanalare sunt cele mai frecvente aborduri pentru HDL. Ele sunt de 2 feluri:
Operatia deschisa, cand se face o incizie la piele de 5-6 cm, urmata de scheletizarea unilaterala a musculaturii paravertebral lombare, fenestratie si foraminotomie, urmata de discectomie.

Operatia sub microscop operator. Chirurgul este asezat pe scaun in spatele pacientului. Microscopul operator este plasat la 50 cm de plaga operatorie. Timpii operatori sunt aceiasi ca pentru operatia deschisa, incizia la piele fiind de numai 3 cm urmata de fenestratie si foraminotomie cu amendamentul ca se lucreaza sub microscop operator incepand cu timpul de indepartare a ligamentului galben. In prezent, aceasta este tehnica standard a discectomiei lombare. In unele cazuri, se poate indeparta numai fragmentul liber (sechestrul) care comprima radacina nervoasa.

Tehnica cu microscopul operator are avantaje fata de tehnica deschisa: incizie la piele mai mica si evidentierea mult mai buna a radacinii nervoase, sacului dural, venelor epidurale si discului herniat, precum si cicatrice epidurala mica, rezultat al unui abord mic. Pacientul poate pleca acasa dupa 24 ore de la operatie. Daca prin evacuarea sechestrului liber sau subligamentar se decomprima radacina nervoasa si sacul tecal, chiuretarea spatiului discal nu se mai face.

Prin pastrarea materialului discal sanatos in spatiul intervertebral, cat si a structurilor osoase articulare si epidurale, se obtine o rata de succes foarte mare, cu putine complicatii intraoperatorii si postoperatorii si o rata de recidiva scazuta. Se presupune ca probabilitatea de recidiva este redusa, invers proportional cu cantitatea de material discal extrasa, fara sa existe o dovada stiintifica a acestei ipoteze.

Riscul recidivei herniei de disc operate prin tehnica cu microscop operator este de 4-9%.

herniere-disc-intervertebral
herniere-disc-intervertebral

2. Aborduri intradiscale

– chimonucleoliza – metoda prin care li se injecteaza percutan intradiscal chimopapaina pacientilor cu sciatica si protruzie discala pentru a dizolva enzimatic nucleul pulpos prin hidroliza mucoproteinei;

– chirurgia spinala minim invaziva se bazeaza pe efectuarea interventiei chirurgicale printr-o incizie mica si se face prin:

a. nucleotomie manuala percutana, care consta in evacuarea partiala a materialului discal si scade presiunea intradiscala;

b. discectomie percutana lombara automata, un sistem de aspiratie-taiere pentru indepartarea materialului discal;

c. discectomie cu laser;

d. discectomie cu endoscopie percutana.

Combaterea durerii postoperatorii

Durerea postoperatorie in hernia de disc lombara poate fi explicata de inflamatia produsa de substante biochimice sau de deformarea mecanica a tesuturilor lombare. Administrarea postoperatorie de dexametazona 1 fiola la 12 ore sau ketorolac 30 mg la fiecare 12 ore scade durerea postoperatorie. Dupa operatie, pacientul va incepe imediat un program de recuperare neuromotorie pentru intarirea musculaturii paravertebrale lombare si electrostimulare in caz de pareza. Pentru evitarea miscarilor bruste care pot declansa durere la nivelul coloanei lombare, pacientul va purta postoperator un brau-lombostat 4-6 saptamani.

Preferatele cititorilor:  Ginecomastia – o problema intalnita frecvent la barbati are acum o rezolvare definitiva

Recidiva dupa HDL operata

Recidiva variaza intre 4-11% in diferitele serii. Prin recidiva se intelege o HDL la acelasi nivel cu cel operat anterior, dupa un interval nedureros de cel putin 6 luni dupa prima operatie.

Aproximativ 1/3 apar in primul an postoperator. HDL recidivata se opereaza daca pacientul are semne si simptome neurologice care nu cedeaza la tratament medicamentos, fizioterapie, kinetoterapie.

Sciatica radiculara ca urmare a herniei de disc afecteaza circa 1/100.000 locuitori pe an, in populatia adulta. Cele mai frecvente localizari sunt la nivelurile L5 sau S1 (aproximativ 95%), afectare data de o hernie de disc lombara, iar aproximativ 5% din cazurile de sciatica sunt de origine non-discala (prin suferinta centro-medulara, cordonala, prin afectarea plexului lombosacrat, sau tronculara). In cazul copiilor, cea mai frecventa etiologie a sciaticii este de departe tumorala sau (mai putin frecventa) malformativa, degenerarea discala fiind apanajul varstei adulte, in cele mai multe situatii.

Patogenie

Discul intervertebral, ca structura anatomica, prezinta la periferie un inel fibros, care delimiteaza nucleul pulpos, central. Limita posterioara a discului intervertebral este constituita din ligamentul vertebral posterior, structura bine inervata si aflata in contact apropiat cu inelul fibros, sediul originii conflictului disco-radicular. Compresiunea herniei de disc asupra ligamentului vertebral posterior determina durerea rahidiana si contractura reflexa a musculaturii paravertebrale (lumbago). Migrarea unui fragment detasat din nucleul pulpos, prin portiunea posterioara a nucleului fibros, asociata sau nu cu ruperea ligamentului vertebral posterior, determina aparitia sciaticii ca expresie a conflictului disco-radicular direct.

De cele mai multe ori, hernia de disc reprezinta faza finala de deteriorare a discului deshidratat, fisurat, care, sub influenta presiunilor aplicate de corpii vertebrali adiacenti, cedeaza si se fragmenteaza. Degenerarea discala debuteaza in jurul varstei de 30 de ani, fiind agravata de eforturi sustinute, profesional sau sportiv. Aparitia unei stenoze de canal vertebral sau a artrozelor interapofizare posterioare poate agrava de cele mai multe ori afectarea discului aflat in proces de denaturare.

Hernia de disc posttraumatica reprezinta o entitate patologica destul de rara, datele din literatura de specialitate indicand o frecventa de 1-1,5% din cazurile diagnosticate.

Localizarea herniei de disc lombare

Cele mai frecvente localizari ale interactiunii discului degenerat cu radacinile nervoase sunt L4-L5 si L5-S1. Ruperea inelului fibros, cu angajarea fragmentului de disc (constituit in mare parte din nucleu pulpos), determina asa-numita hernie de disc exteriorizata subligamentar, iar asocierea cu leziuni ale ligamentului vertebral posterior – aparitia herniei de disc excluse sau migrate. Astfel, hernia de disc rupta poate favoriza migrarea unui fragment in gaura de conjugare (hernia de disc intraforaminala) sau o poate depasi, devenind hernie de disc extraforaminala. Sunt intalnite in practica si situatii in care fragmentul de disc detasat poate migra cranial sau caudal de spatiul intervertebral de origine. Sindromul de coada de cal (intalnit in circa 2,5% din cazuri) este expresia clinica a unor hernii de disc de dimensiuni mari, cu localizare mediana sau paramediana.

Aspecte clinice

Hernia de disc L1 este situatia in care discul intervertebral L1-L2 degenerat si herniat irita sau comprima radacina L2. Din punct de vedere clinic, pacientul prezinta anestezie pe fata antero-interna a coapsei, cu durere in acelasi teritoriu, si deficit motor al flexiei si aductiei coapsei. Ocazional, in herniile de mari dimensiuni, se poate asocia un sindrom de coada de cal, la deficitele motorii si senzitive adaugandu-se si tulburari sfincteriene.

Hernia de disc L3: discul L3-L4 determina simptomatologia specifica radacinii L4, respectiv deficite senzitive sau sindrom algo-parestezic la nivelul fetei anterioare a gambei, crestei tibiale, fetei mediale a plantei si fetei mediale a halucelui.

Hernia de disc L4 antreneaza cortegiul de simptome secundare comprimarii radacinii L5 (sindrom algo-parestezic organizat la nivelul fetei posterioare a fesei, fetei postero-laterale a coapsei, fosei poplitee, fetei externe a gambei, fetei dorsale a plantei).

Hernia de disc L5 determina simptome prin comprimarea radacinii S1. Teritoriul afectat cuprinde fata posterioara a coapsei, fosa poplitee, fata posterioara a gambei, regiunea calcanee si maleolara externa, marginea externa a piciorului si ultimele degete.

Explorarea clinica

De prima intentie, in fata unui pacient care acuza simptome caracteristice de sciatica, este stabilirea originii acesteia. Anamneza si -examenul neurologic amanuntit orienteaza -diagnosticul in cele mai multe -cazuri, acesta fiind ulterior confirmat de explorarile paraclinice. In evolutie, sciatica progreseaza spre lombosciatica, iar spre finalul evolutiei -lombalgia scade in intensitate, -radiculalgia este izolata, crescand suspiciunea asupra rupturii ligamentului vertebral posterior.

Durerea radiculara are de cele mai multe ori un caracter impulsiv, -fiind agravata de efortul fizic, flexia -capului (semnul Neri), efortul provocat de tuse, contractura abdominala, compresiunea jugularelor (semnul Naffziger), manevrele de extensie a sciaticului (semnele Lasegue, Wassermann) si se diminueaza in -repaus.

De cele mai multe ori, aceasta este insotita de parestezii in acelasi -dermatom si, ocazional, de senzatia de picior rece. Tot in cadrul -anamnezei, vor fi investigate detalii legate de eventuale tulburari sfincteriene (defecatie, mictiune), precum si aspecte legate de activitatea -sexuala.

Preferatele cititorilor:  Cum ar fi sa ai nevoie de permisiunea partenerului pentru a face un avort?

Examenul neurologic

In absenta deficitului motor, mersul este posibil, atat pe varfuri, cat si pe calcaie. Exista cateva repere ce pot orienta diagnosticul de hernie de disc, pe baza teritoriilor de distributie a radacinilor nervoase: * musculatura antero-externa a gambei este in relatie cu radacina L5 * tricepsul sural – radacina S1 * pareza extensorului propriu al halucelui – leziune L5 * se va explora in mod obligatoriu sensibilitatea perineului si a organelor genitale externe * suferinta radacinii S1 produce alterarea reflexelor ahilean si medio-plantar * semnul Lasegue pozitiv sub 20deg reflecta o leziune radiculara severa * evaluarea musculaturii abdominale, a feselor si a coapselor.

Examene paraclinice

In completarea diagnosticului clinic, exista o serie de examinari paraclinice care cresc acuratetea actului terapeutic. La ora actuala, explorarile imagistice de ultima generatie sunt utilizate in prima intentie, facand posibila diagnosticarea afectiunii din timp, prin metode non-invazive. Totusi, radiografia simpla de coloana lombara, din incidente frontala si laterala, poate orienta diagnosticul, utilizand diverse artificii imagistice. In acelasi timp, permite explorarea staticii, aprecierea anomaliilor de tranzitie, calitatii osului, inaltimii discurilor, eventualelor artroze. Radiografia de bazin vizualizeaza starea articulatiilor coxo-femurale, sacro-iliace si a sacrului.

Examenul CT permite vizualizarea herniei, a dimensiunilor acesteia, a suprafetei canalului rahidian. Examinarea mielo-CT evidentiaza cu finete aspectul discului si al fragmentului de disc detasat, dar si eventuala suferinta radiculara, in cazul unui cheloid stenozant postoperator.IRM de coloana lombara este investigatia de electie in cazul diagnosticului de hernie de disc. Explorari precum mielo-CT, mielografia cu substanta de contrast si EMG sunt utile, insa nu indispensabile, in cazul unor hernii de disc constituite.

Forme clinice

Cruralgia – durerea iradiaza pe fata anterioara a coapsei si spre fata interna a gambei. Reflexul rotulian poate fi diminuat sau abolit si de cele mai multe ori manevra Lasegue este negativa. Durerea poate fi prezenta la extensia gambei pe bazin. Deficitul motor, daca este prezent, poate interesa cvadricepsul femural.

Sciatica paretica – necesita de cele mai multe ori un examen CT sau (recomandat) un examen IRM de -urgenta.

Sciatica paralizanta – deficitul motor se instaleaza brusc, in paralel cu disparitia durerii radiculare.

Sciatica hiperalgica – imobilizeaza pacientul. In aceasta situatie, se indica interventia chirurgicala de urgenta, fiind vorba de o hernie de disc de mari dimensiuni, cu fragment migrat intraforaminal.

Sindromul de coada de cal – reprezinta o asociere a tulburarilor sfincteriene cu tulburari senzitive ale perineului si deficit motor. Odata instalat, acesta reprezinta una din indicatiile de urgenta pentru interventia neurochirurgicala, ce vizeaza eliberarea radacinilor nervoase implicate, in paralel cu ablatia discului sursa.

Diagnostic diferential

Se impune recunoasterea din start a altor sindroame dureroase de la nivelul membrelor inferioare, produse de afectiuni articulare degenerative (coxartroza, gonartroza), sau vasculare periferice (diverse arterite). Sciatica nediscala (circa 5% din cazuri) poate fi apanajul originii tumorale, in contextul bolii von Recklinghausen, consecutiv aparitiei de schwannoame radiculare sau a altor tumori de vecinatate, cu efect compresiv pe nervul sciatic.

Tratament

Tratamentul conservator este de preferat sa fie instituit dupa primul episod, in absenta deficitului neurologic, pentru o durata de minimum 15 zile.

Optiuni:

* repaus la pat

* medicatie antiinflamatorie

* decontracturante

* medicamente antialgice si sedative

* rahianestezie sau anestezie peridurala continua

* izioterapie.

Tratamentul chirurgical este solutia optima si, de cele mai multe ori, obligatorie pentru solutionarea unei hernii de disc lombare. Pana in momentul de fata, au fost descrise numeroase procedee chirurgicale de inlaturare a presiunii exercitate de fragmentul de disc asupra radacinilor nervoase.

Amintim cateva dintre cele utilizate la ora actuala:

* nucleoliza – se incadreaza intre tehnicile minim invazive cu abord percutan si are ca principiu central injectarea de chemopapaina in nucleul pulpos, cu scopul de reducere a turgescentei discului

* nucleotomia – se realizeaza cu ajutorul unei canule introduse in spatiul discal, prin extragerea de fragmente din nucleul pulpos. Prezinta dezavantajul controlului slab asupra fragmentelor de disc detasate si migrate in canalul rahidian

* discectomia endoscopica – prezinta avantaj in cazul fragmentelor libere din canalul rahidian si al celor migrate in recesurile laterale

* microdiscectomia – introdusa relativ recent, odata cu perfectionarea instrumentarului de microchirurgie si a microscopului operator, aduce un avantaj in plus fata de tehnicile conventionale neurochirurgicale spinale, prin iluminarea optima a campului operator, vizualizarea fragmentelor de disc prezente intervertebral si siguranta oferita operatorului, in momentul ablatiei discului degenerat. Scade procentul de recidive postoperatorii, insa numarul redus de servicii de neurochirurgie dotate cu microscoape chirurgicale si curba relativ lunga de invatare si familiarizare cu tehnicile de microchirurgie limiteaza aceasta varianta terapeutica

* discectomia clasica – realizeaza ablatia discului intervertebral utilizand un abord lombar larg, prin scheletizarea si expunerea lamelor vertebrale. Patrunderea spre sacul dural si radacinile rahidiene se face prin fenestratie, hemilaminectomie sau, in functie de topografia si dimensiunea herniei, prin laminectomie completa

* protezarea de spatiu intervertebral – utila si solicitata de persoanele active social, in vederea pastrarii mobilitatii coloanei vertebrale in intregime, prezinta ca dezavantaje costul ridicat si numarul redus de studii care atesta superioritatea acestui gest terapeutic, raportat la tehnicile clasice.

Surse: https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/20621-hernia-de-disc-lombara-hdl-diagnostic-si-tratament-actual.html

http://www.romanialibera.ro/societate/utile/cum-poti-detecta-durerea-lombara-produsa-de-hernia-de-disc-329240

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *